Эндокринолог.ру - домашняя страницаКонтактная информация врача-эндокринологаE-mail
Эндокринолог.ру - домашняя страницаЭндокринная система человекаГормональный спектрЭндокринные заболеванияМетоды диагностики в эндокринологии
 

Узловой зоб



Определение
и классификация

Патогенез
или причины развития

Клиническая
картина

Диагностика
и лечение



Диагностика и лечение

Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация. При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ показано дальнейшее обследование, направленное на его морфологическую диагностику и оценку функции ЩЖ. УЗИ является самым распространенным методом визуализации щитовидной железы. УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии других данных за патологию ЩЖ. Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача.

 

Если Вам подтвердили диагноз узлового зоба с помощью УЗИ, то что нужно делать дальше?

 
Во-первых обязательно записаться на прием к эндокринологу, т.к. откладывать это в долгий ящик нельзя. Дальнейшая тактика врача зависит от клинической картины и характеристик узла (узлов). Врач может предложить провести:

1. Гормональное обследование (ТТГ, Т4, Т3, тиреоглобулин, кальцитонин)

2. Тонкоигольную пункционную биопсию щитовидной железы

3. Радиоизотопное исследование (сканирование) щитовидной железы

4. Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием

5. Компьютерную и Магнитно-Резонансную томографию щитовидной железы

 

Диагностика при узловом зобе


1.  Гормональное обследование (ТТГ, Т4 свободный, Т3, свободный)

При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показана оценка уровня ТТГ высокочувствительным методом. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ — уровня свободного Т4. Определение уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ в диагностическом поиске при узловом зобе не целесообразно.


2. Тонкоигольная пункционная биопсия(ТПБ) щитовидной железы

Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ является методом прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе и позволяет провести дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся узловым зобом и исключить злокачественную патологию ЩЖ. По данным многочисленных исследований чувствительность ТАБ в выявлении рака составляет 70 — 98% (в среднем около 80%), а специфичность — 70 — 100% (в среднем 92%). Преимущества и недостатки технических вариантов проведения ТАБ продолжают обсуждаться, тем не менее, контроль УЗИ позволяет существенно увеличить информативность ТАБ, особенно, когда речь идет об узловых образованиях с кистозным компонентом (10 — 25% всех узлов ЩЖ) и при решении вопроса о пункции наиболее подозрительного в отношении рака узла при многоузловом зобе. В специализированных центрах доля неинформативных пункций при узловом зобе составляет около 5 - 10%. Показаниями для проведения ТАБ в рамках диагностики узлового зоба являются:

  1. узловые образования ЩЖ равные или превышающие в диаметре 1 см (выявленные при пальпации и/или УЗИ);
  2. проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ;
  3. клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования ЩЖ при динамическом наблюдении; ТАБ, сама по себе, не является методом динамического наблюдения при узловом зобе и при отсутствии прогрессирующего роста последнего периодическое проведение ТАБ не показано.

Заключение морфолога должно содержать описательную часть и цитологический диагноз, который позволит клиницисту принять соответствующее решение. Наиболее эффективно в этом плане использование стандартных заключений, которые широко используются в литературе и на основании которых разработана детальная тактика лечения и наблюдения пациентов. Среди стандартных заключений по результатам цитологического исследования материала, полученного при ТАБ ЩЖ, могут быть рекомендованы следующие:

  1. Неопухолевые заболевания ЩЖ
    1. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
    2. Аутоиммунный тиреоидит
    3. Подострый (гранулематозный) тиреоидит
  2. Злокачественные опухоли
    1. Папиллярная карцинома
    2. Медуллярная карцинома
    3. Анапластическая карцинома
    4. Лимфома
    5. Метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ
  3. Подозрительные на злокачественные (предположительные или промежуточные):
    1. Фолликулярная неоплазия
    2. Неоплазия из клеток Гюртле-Ашкенази

Использование неизвестных широкому кругу клиницистов-эндокринологов формулировок, заключений, содержащих одну только описательную часть, а также заключений без конкретного цитологического диагноза («атипичных клеток не обнаружено», «данных за рак нет» и т.п.) существенно затрудняет постановку клинического диагноза и, как правило, требует пересмотра препаратов или повторной ТАБ. Любые описательные ответы результатов цитологического обследования рассматриваются как неинформативные.

 Радиоизотопное исследование (сканирование) щитовидной железы

Для рутинной сцинтиграфии ЩЖ наиболее целесообразно использование 99mTc. При обследовании пациентов с узловым зобом основной целью сцинтиграфии ЩЖ является диагностика функциональной автономии ЩЖ. Следует принимать во внимание, что наибольший риск наличия функциональной автономии (как компенсированной, так и декомпенсированной) имеют пожилые пациенты с многоузловым зобом. Диагностическое значение сцинтиграфии ЩЖ может быть охарактеризовано следующим образом:

  1. неинформативна для первичной диагностики узлового зоба (для обнаружения узлов и оценки их размеров) и не является конкурирующим с УЗИ методом исследования для верификации пальпируемых образований ЩЖ;
  2. неинформативна для диагностики рака щитовидной железы; не является конкурирующим с ТАБ ЩЖ методом исследования;
  3. метод признан наиболее чувствительным для диагностики и дифференциальной диагностики функциональной автономии ЩЖ и дифференциальной диагностики патогенетических вариантов тиреотоксикоза (истинный, деструктивный, артифициальный);
  4. пригоден для диагностики загрудинного зоба, эктопированной ткани щитовидной железы и метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Основными показаниями для проведения сцинтиграфии ЩЖ у пациентов с узловым зобом являются:

  1. сниженный уровень ТТГ (дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом);
  2. подозрение на компенсированную (на фоне нормального уровня ТТГ) функциональную автономию ЩЖ; основной группой риска в этом плане являются пациенты пожилого и среднего возраста;

Ещё более чувствительным методом диагностики компенсированной функциональной автономии ЩЖ является супрессивная сцинтиграфия ЩЖ (на фоне супрессии ТТГ препаратами тиреоидных гормонов). Её протокол и показания остаются предметом дискуссии.

4. Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием

Данное исследование позволяет выявить наличие сужения или смещения трахеи и пищевода у больного узловым зобом. Показания: узловой зоб 3-4 степени, загрудинный узловой зоб.


5. Компьютерная и Магнитно-резонансная томография щитовидной железы.

Данное исследование выполняется редко из-за высокой стоимости аппаратуры. С помощью этого исследования можно определить локализацию щитовидной железы, ее контуры, размеры, структуру, лимфоузлы, определить плотность узлов.

Лечение узлового/многоузлового зоба

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов, целью которой является подавление секреции ТТГ, эффективна в плане уменьшения объема ЩЖ (при диффузном зобе). В отдельных случаях на её фоне происходит уменьшение размера узловых образований. Вопреки отсутствию данные об улучшении общего прогноза для пациента, супрессивная терапия при узловом зобе имеет своих сторонников. В случае принятия решения о её назначении следует иметь в виду следующие ограничения:

  1. Целесообразность назначение доз L-Т4, которые не приводят к подавлению продукции ТТГ, сомнительна;
  2. Супрессивная терапия небезопасна как минимум для отельных групп пациентов в плане развития остеопении и сердечно-сосудистой патологии;
  3. Супрессивная терапия противопоказана при наличии сопутствующей кардиальной патологии и остеопороза;
  4. Целесообразность и безопасность постоянного приёма супрессивных доз препаратов тиреоидных гормонов сомнительна.

Оперативное лечение

Оперативное лечение при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе показано в случае:

  1. Узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом.
  2. Узлового (многоузлового) зоба при наличии декомпенсированной функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб) или при высоком риске её декомпенсации.

Объем оперативного вмешательства при узловом (многоузловом) зобе является предметом продолжающихся дискуссий, тем не менее, следует отметить, что целесообразность проведения органосохраняющих операций в случае изменения в обеих долях ЩЖ сомнительна и не оправдана патогенетически.

Терапия радиоактивным 131I

Терапия радиоактивным 131I является альтернативой оперативному лечению и может назначаться по тем же показаниям. Даже однократное назначение адекватной дозы 131I сопровождается редукцией зоба на 30 — 80% от его исходного объема. При функциональной автономии ЩЖ (компенсированной и декомпенсированной) терапию 131I следует признать методом выбора, однако её использование пока ограничено техническими возможностями и недостаточным количеством профильных учреждений.

Альтернативные методы лечения

Такие методы лечения как алкогольная аблация (введение абсолютного этанола в ткань узла) и другие виды малоинвазивной деструкции узловых образований ЩЖ ещё не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях. Эти методы являются предметом дальнейшего изучения и в перспективе, в отдельных случаях, могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению исключительно узлового коллоидного зоба.



Определение
и классификация

Патогенез
или причины развития

Клиническая
картина

Диагностика
и лечение


 

Врач-эндокринолог Целиковская Анна Леонидовна

запись на консультацию по тел.: 8-(903)-160-98-80

 

Design by Alexander

 

Поисковая система ЯНДЕКС