Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

В связи с наиболее точным и современным описанием проблемы поликистозных яичников, в данном резделе приведена статья Мельниченко Галины Афанасьевны (Заместитель директора ЭНЦ РАМН по научной работе, Директор Института клинической эндокринологии ЭНЦ РАМН, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор), источник: Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера.

"Уважаемая пациентка!
Если вас заинтресовала эта информация, Вы, вероятно, уже много раз слышали эти слова, возможно, применительно к себе или своих близких
Одна из самых важных вещей в умении быть больным - это не быть им, знать, что же на самом деле означает твое состояние и не бояться того, чего вообще не может быть, в то же время понимая, что можно, а что нельзя поправить
Вероятно, в наибольшей степени это относится к 12% женщин нашей планеты, имеющих этот диагноз - СПКЯ. Уже одно название (а тем более перечень полных и неполных синонимов) может напугать и заставить женщину стать послушным архивариусом для ненужных анализов и ненужных исследований, боящейся всего на свете и читающей непрерывно информацию о СПКЯ .

Итак, первое - СПКЯ - частое заболевание, НЕ угрожающее непосредственно Вашей жизни
СПКЯ часто встречается в семьях, в которых есть люди с диабетом 2 типа, братья женщин с СПКЯ часто имеют ожирение и раннее облысение.

СПКЯ - диагноз исключения.
То есть диагноз СПКЯ ставят тогда, когда убеждены, что нет других причин для сочетания двух из трех ниже перечисленных сочетаний

(между прочим, врачи не очень -то договорились между собой, кто из перечисленных сочетаний на первом месте, кто на втором, но точно знают , кто на третьем )

Располагаю по клинической частоте:
1/ гиперандрогения лабораторная или клиническая
2/ ановуляция или бесплодие
3/ УЗИ - признаки СПКЯ

Итак, очень важно понимать, что будет при таком раскладе минимум 6 комбинаций и в сущности 6 вариантов судеб.

Вот посмотрите - один и тот же диагноз получит:
1/женщина с повышением уровня тестостерона (рассказ о воспроизводимости его определения отдельная песня) без единого волоска на теле (имеет право при особой нечувствительности кожи к андрогенам), без признаков СПКЯ на УЗИ и бесплодием
2/женщина, рожавшая с избытком роста волос по мужскому типу и УЗИ - признаками

3/ гирсутизм + бесплодие (без УЗИ - признаков)
4/УЗИ признаки + ановуляция
5/ рожавшая + повышение тестостерона
6/ УЗИ + повышение тестостерона (без бесплодия )

Что же надо исключить?

Прежде всего ДРУГИЕ причины гирсутизма, ановуляции, бесплодия - и имя им легион до гинекологических до эндокринных, включая болезни так называемые соматические, нервно - психические и формы с моногенным генетическим наследованием (скажем, есть формы поликистоза яичников при болезнях печени, есть при ряде редких заболеваний, есть при так называемой врожденной дисфункции коры надпочечников ) - вот для исключения всего этого и требуются анализы (но в разумном количестве), обследования и знания врача (потому что если врач не знает о существовании неких редких болезней (даже очень редких ) при которых может быть поликистоз, сами по себе собранные вами по 120-му разу анализы ( они просто не те и не тогда сданные ) не помогут.
Возможна и комбинация причин, имитирующая СПКЯ - скажем, трубное бесплодие + конституциональный (идиопатический) гирсутизм. То есть смысл обследования при СПКЯ прежде всего исключение других причин ( куда более редких, чем СПКЯ сам по себе).
В прошлом мы старательно искали типичные гормональные маркеры СПКЯ, но их значение не подтвердил клинический опыт врачей разных стран.
Ушли в прошлое так пугающие и по сей день наших пациенток соотношения ЛГ/ФСГ, еще более усложненные математические манипуляции с соотношением других гормонов и ли секс-гормонсвязывающего глобулина
На какое -то время врачи решили, что на смену прежним маркерам могут прийти уровень инсулина, в том числе с нагрузкой, индексы, говорящие об инсулинорезистентности и прочие параметры углеводного обмена
Почему эти параметры заинтересовали врачей?

Связь между нарушением обмена глюкозы, ожирением, сахарным диабетом и поликистозом яичников для врачей никогда не была тайной - такие пациентки не были редкостью на приеме у врача, но совокупность имеющихся нарушений считалась следствием ожирения, и такой диагноз как вторичный (гипоталамический, диенцефальный) поликистоз яичников казался врачам (и вашей покорной слуге) вполне правомочным в далекие 70-е годы.
Кроме того, лабораторные и инструментальные возможности той поры были куда скромнее сегодняшних, и мы выделяли яичниковые и надпочечниковые формы СПКЯ ( прочитали - и забудьте, сегодня это уже не важно) на основании тех обследований, которыми располагали. Прошли годы, и в 90-е стало известно, что упомянутое сочетание отнюдь не случайность, и что у многих лиц с СПКЯ существует резистентность (нечувствительность) к инсулину везде, кроме яичников, и эта самая резистентность повышает риск сахарного диабета, гипертонии и кардиальных проблем, но не распространяется на яичник, в котором избыток инсулина (ведь если к гормону ткани нечувствительны или малочувствительны, приходится его вырабатывать побольше)  стимулирует выработку тестостерона.
Было бы слишком просто, если бы все больные с СПКЯ были одинаковы и у всех была инсулинорезистентность, да и не все об этой самой инсулинорезистентности мы, врачи, знаем, поэтому широко внедрявшиеся еще недавно методы оценки инсулинорезистентности как обязательные в диагностике СПКЯ для практики оказались ненужными
То есть получается очень странная вещь : заболевание, бесспорно , относится к эндокринной системе, но имеющий его человек НЕ нуждается ни в одном определении ни одного гормона с целью подтверждения этого диагноза, и все исследования направлены на отрицание других болезней
Это, кстати, одна из причин недовольства пациентов врачами, потому как больной женщине хочется поскорее получить какие-то результаты лечения, какие-то диагностические маркеры, старые книги в библиотеке доступны, старые (и не очень старые) врачи в и-нете могут много чего из прошлого написать, а знающий доктор сегодняшнего дня может не проводить кажущиеся такими нужными исследования
СПКЯ - заболевание с очень большим количеством "перебеганий" пациенток от врача к врачу, поскольку ничто так не тревожит, как неопределенность, а информация о заболевании нередко отсутствует (это одна из причин, по которым существуют сегодня в США, например, общества женщин с СПКЯ)
Итак, заболевание распространенное, критерии диагноза ясны, требуемый объем первичного обследования может быть как расширен, так и заужен, возможности (применительно к той ситуации, с которой мы работаем на РМС ) заочного консультирования не слишком широки (мы можем всегда не знать, что на самом деле у пациентки есть некое заболевание, которое даже не пришла в голову мысль исключить)

Лечение будет зависеть от конкретной ситуации и будет направлено либо на устранение косметических проблем, либо на восстановление детородной функции и в любом случае предусматривает профилактику как обменных нарушений, так и гиперпластических процессов в репродуктивной системе.
По не вполне ясной причине в позднем репродуктивном возрасте детородная функция может самостоятельно улучшиться (из этого не следует необходимость ожидания этого возраста).
Далеко не все проблемы можно решить сразу - так, восстановление детородной функции может потребовать различных видов терапии и использование вспомогательных репродуктивных технологий, порой используют и оперативные вмешательства; для решения косметических проблем могут быть нужны КОК ( они же предотвращают развитие гиперпластических процессов), антиандрогены (а эти последние относятся к разным классам фармпрепаратов), но терпение пациентки и осознанное сотрудничество с врачом дают все основания ожидать благоприятного исхода."